Gracias por seleccionar a Behavioral Connections para ayudar a satisfacer las necesidades de su hijo/a. Entendemos que algunos de estos formularios pueden ser difíciles y llevar tiempo. Cuanta más información tengamos, mejor podremos asistirle a usted y a su familia. Por favor comuníquese con nosotros en cualquier momento si tiene preguntas.

• Paquete de admisión completamente lleno (todos los formularios firmados)
• Informe de evaluación diagnóstica
• Receta con fecha para servicios de ABA del médico de cabecera o especialista en desarrollo de su hijo/a
• IEP o IFSP (si aplica)
• Fotocopia del frente y reverso de las tarjetas de seguro principal y secundario
• Copia de las notas del examen físico más reciente de su hijo/a

Por favor seleccione el tipo o los tipos de servicios terapéuticos que le gustaría recibir. Tenga en cuenta que, si bien intentaremos proporcionar el tipo de servicio que solicita, es posible que no todos los servicios estén disponibles en el momento de su solicitud.

• Servicios en Clínica
• Grupos de Habilidades Sociales / Terapia de Juego
• Servicios en el Hogar
• Servicios en la Comunidad
• Servicios en la Escuela
• Programa de Entrenamiento para el Baño
• Entrenamiento para Padres / Entrenamiento Familiar
• Evaluación VB-MAPP y Recomendaciones de Programa

Si solicita servicios en el hogar, proporcione su dirección a continuación. Si es en clínica, indique su ubicación preferida.

Por favor indique los días y bloques de horario que mejor se adapten a su horario. La programación está sujeta a necesidad médica y disponibilidad del personal.

Los abajo firmantes reconocen que la información contenida en esta solicitud es exacta en todos sus aspectos.

* Por favor notifique al/la BCBA supervisor/a de su hijo/a en cualquier momento que haya un cambio en la medicación o la dosis.

* Nota: Primero nos comunicamos con los padres / tutores antes de contactar a los contactos de emergencia.

Por favor responda las siguientes preguntas sobre la conducta de su hijo/a. Esta información ayuda a nuestro equipo a prepararse antes de la evaluación inicial de su hijo/a.

Esta información ayuda a nuestro equipo a comprender las rutinas diarias de su hijo/a e identificar áreas que pueden ser relevantes para la planificación del tratamiento.

El escapismo se refiere a un niño/a que abandona un área segura y supervisada sin permiso. Completar esta sección nos ayuda a desarrollar un plan individualizado de prevención del escapismo si es necesario.

La siguiente información ayuda a nuestro equipo a prepararse para la evaluación inicial de su hijo/a.

Esta sección ayuda a nuestro equipo clínico a comprender cómo se comunica su hijo/a actualmente antes de la evaluación inicial. Por favor sea lo más específico/a posible — no hay respuestas correctas o incorrectas.

• Habla vocal / verbal
• Dispositivo de Comunicación Aumentativa y Alternativa (CAA) — por favor especifique abajo
• Sistema de Comunicación por Intercambio de Imágenes (PECS)
• Lengua de Señas Americana (ASL) u otro sistema de señas
• Gestos (señalar, alcanzar, guiar)
• Comunicación escrita
• Otro — por favor describa abajo

Behavioral Connections no utiliza restricción física ni aislamiento en ninguno de nuestros programas (consulte la Sección 9 del Manual para Padres). Sin embargo, es importante que nuestro equipo clínico sepa si su hijo/a ha sido expuesto/a a estas prácticas por otros proveedores, ya que esto puede afectar su respuesta al tratamiento.

Las siguientes preguntas ayudan a nuestro equipo clínico a comprender la historia de seguridad de su hijo/a y preparar los apoyos adecuados antes de que comiencen los servicios. Esto no es una evaluación de riesgo — es una evaluación inicial para garantizar que nuestro equipo esté debidamente informado y preparado desde el primer día.

Al firmar a continuación, usted autoriza a Behavioral Connections a divulgar y recibir información sobre el/la cliente, incluyendo registros médicos y no médicos, con el propósito de coordinar la atención. Este consentimiento permanece vigente hasta que finalicen los servicios o usted lo revoque por escrito.

Antes de comenzar los servicios, es importante identificar los motivadores y posibles reforzadores de su hijo/a. Muchos niños son muy específicos en sus preferencias. Por favor proporcione el mayor detalle posible. Use una escala del 1 al 5 (1 = más preferido) para cada categoría donde aplique.

Identificar lo que su hijo/a no le gusta o le causa angustia es igual de importante que saber lo que disfruta. Esto ayuda a nuestro equipo a planificar las sesiones de manera segura y evitar angustia innecesaria.

Servicios de Análisis de Conducta Aplicado

• Entiendo que debo notificar a mi administrador/a del edificio de inmediato sobre cualquier cambio próximo en el seguro y proporcionar los nuevos detalles del seguro antes de la fecha de vigencia de la nueva póliza.
• Entiendo que si la nueva información del seguro no se recibe a tiempo, los servicios de mi hijo/a pueden pausarse hasta que se obtenga una nueva autorización.

• Entiendo que los copagos y deducibles son mi responsabilidad como padre/madre o tutor/a legal, según lo establecido en mi acuerdo con mi compañía de seguros.
• Entiendo que los copagos se facturan una vez por día, independientemente del número de sesiones que tenga mi hijo/a ese día.
• Entiendo que la participación en el costo y el coseguro (si aplica bajo mi plan) también son mi responsabilidad, y me comunicaré con mi compañía de seguros para confirmar los detalles de mi cobertura.
• Entiendo que las facturas del cliente se generan mensualmente para cualquier copago pendiente, deducible o saldo de responsabilidad del cliente. La primera factura se envía una vez que el saldo se convierte en mi responsabilidad después de que el seguro procese la reclamación. Si no se recibe pago, se enviará una segunda factura después de 30 días y una tercera factura después de 30 días adicionales.
• I understand that beginning with the second invoice, a payment plan will be offered, allowing me to set up monthly installments to keep my account in good standing. To request a payment plan, I will contact Tammy St. Michel, Director of Billing, Revenue & Administrative Operations, in writing at my building's main office.
• Entiendo que si mi saldo permanece sin pagar después de múltiples estados de cuenta mensuales (generalmente 90 a 120 días), se emitirá un aviso final indicando que la cuenta puede ser referida a una agencia de cobros si no se recibe respuesta. Las cuentas que permanezcan sin resolver después de dos (2) años pueden cancelarse como deuda incobrable.

• Entiendo que los métodos de pago aceptados son: Cheque, Efectivo, ACH / Transferencia Bancaria y Giro Postal.

Las Cuentas de Gastos Flexibles (FSA) utilizan dólares antes de impuestos y pueden aplicarse a copagos y deducibles, ayudando a reducir sus gastos de bolsillo. Behavioral Connections puede ayudarle a estimar su contribución anual a la FSA si lo solicita.

• Estoy interesado/a en recibir ayuda para estimar mi contribución a la FSA para el año. Por favor haga que un miembro del personal se comunique conmigo.

Al firmar a continuación, confirmo que he leído, comprendo y acepto las políticas financieras descritas en este acuerdo.

El/la testigo debe ser un/a miembro del personal de Behavioral Connections — no un familiar ni otro/a cliente.

Por favor lea este formulario detenidamente. Cubre tres áreas distintas: (1) el uso de fotografías y grabaciones de video tomadas durante la terapia, (2) cámaras de vigilancia del edificio, y (3) el uso de datos clínicos recopilados durante las sesiones de su hijo/a. Cada sección requiere una firma o reconocimiento por separado.

During the course of your child's ABA services, Behavioral Connections collects clinical data including session notes, skill acquisition data, behavior data, and assessment results. This data is your child's protected health information (PHI) and is governed by our HIPAA Notice of Privacy Practices.

In addition to direct use in your child's treatment, de-identified or aggregated clinical data (from which all personal identifiers have been removed) may be used for staff training and clinical supervision, internal quality improvement and program evaluation, and BACB credentialing and supervision compliance. De-identified data cannot be traced back to your child and is not considered PHI under HIPAA.

By signing below, I acknowledge that I have received and had the opportunity to review the Behavioral Connections Notice of Privacy Practices (effective March 19, 2026).

Autorizo a Behavioral Connections a recibir y/o divulgar información de salud del/la cliente mencionado/a anteriormente a los siguientes proveedores (marque todos los que apliquen y proporcione información de contacto):

El propósito de esta autorización es permitir la gestión y coordinación adecuada del tratamiento y los servicios.

This authorization will remain in effect until: (1) the client no longer receives services from Behavioral Connections, or (2) the parent/guardian revokes it in writing, or (3) the optional expiration date specified below, whichever comes first.

Behavioral Connections se compromete a brindar servicios éticos, individualizados y respetuosos de la dignidad de cada cliente y familia. Los siguientes derechos están garantizados para todos los clientes y familias matriculados en los servicios de BC. Por favor lea cada derecho y firme a continuación para confirmar que ha recibido y comprendido esta declaración.

Tiene el derecho de ser un/a participante activo/a en el tratamiento de su hijo/a. Se le proporcionará el Plan de Tratamiento Individualizado de su hijo/a antes de que comiencen los servicios y en cada reautorización, y se requiere su consentimiento escrito antes de que el tratamiento comience o sea sustancialmente modificado.

Tiene el derecho de rechazar cualquier procedimiento de tratamiento o intervención específica en cualquier momento. Su BCBA explicará la justificación clínica de las intervenciones propuestas, y puede rechazar cualquier procedimiento sin penalización para la inscripción de su hijo/a.

Tiene el derecho de buscar una segunda opinión clínica sobre el diagnóstico, el plan de tratamiento o cualquier intervención recomendada para su hijo/a. El personal de BC no le disuadirá de buscar consulta externa.

Tiene el derecho de leer, solicitar copias y recibir un resumen de los registros clínicos de su hijo/a de acuerdo con HIPAA. Las solicitudes se procesan en un plazo de 30 días.

La información de salud protegida de su hijo/a no será compartida con partes externas sin su autorización escrita, excepto cuando lo exija la ley. Consulte nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA para más detalles.

Tiene el derecho de presentar una queja o reclamación sobre los servicios de su hijo/a, el comportamiento de cualquier miembro del personal de BC, o cualquier aspecto de su experiencia sin temor a represalias. Consulte el Resumen del Procedimiento de Quejas en este paquete para obtener instrucciones.

Tiene el derecho a servicios que sean sensibles al contexto cultural, el idioma y los valores de su familia. Puede solicitar servicios de intérprete o materiales traducidos en cualquier momento sin costo alguno.

Su hijo/a tiene derecho a ser tratado/a con respeto y dignidad en todo momento. Al personal de Behavioral Connections le está prohibido usar lenguaje degradante, procedimientos punitivos o cualquier forma de humillación como parte del tratamiento o manejo del aula.

Tiene el derecho de solicitar información sobre las calificaciones y credenciales de cualquier miembro del personal de BC que trabaje con su hijo/a, incluyendo su nivel de supervisión.

Cuando los servicios estén terminando o en transición, tiene derecho a un proceso de alta planificado y colaborativo que incluya referencias, documentación de transición y aviso suficiente.

Al firmar a continuación, confirmo que he recibido, leído y comprendido la Declaración de Derechos del Cliente y la Familia anterior.

Behavioral Connections toma todas las quejas en serio. A continuación se presenta un resumen en lenguaje sencillo de cómo presentar una queja. La Política de Quejas completa se encuentra en la Sección 17 del Manual para Padres.

Al firmar a continuación, confirmo que he recibido y leído el Resumen del Procedimiento de Quejas y entiendo cómo presentar una queja si es necesario.

This form ensures that BC staff are prepared to respond appropriately in the event of a medical emergency during your child's session. Por favor complete all sections. This plan will be kept in your child's clinical file and reviewed at each reauthorization.

Al firmar a continuación, confirmo que la información anterior es precisa y autorizo al personal de BC a comunicarse con los servicios de emergencia en nombre de mi hijo/a en caso de una emergencia médica.

Behavioral Connections se compromete a apoyar el éxito a largo plazo de su hijo/a, lo que incluye planificar cuidadosamente las transiciones fuera de los servicios de ABA. A continuación se describen las circunstancias bajo las cuales puede iniciarse una revisión de alta y cómo BC apoyará a su familia durante cualquier transición. Esta información se describe en su totalidad en la Sección 18 del Manual para Padres.

Al firmar a continuación, confirmo que he leído y comprendido la información de planificación de alta y transición anterior y en la Sección 18 del Manual para Padres.

Behavioral Connections se compromete a brindar atención individualizada y culturalmente sensible. La información que comparte aquí ayuda a nuestro equipo a comprender y respetar mejor los antecedentes, las necesidades lingüísticas y las preferencias de su familia. Todas las respuestas son voluntarias y se mantendrán confidenciales como parte del expediente clínico de su hijo/a.

Consistent attendance is essential to your child's progress in ABA therapy. The following policies apply to all Behavioral Connections clients and are described in full in Section 16 of the Parent Handbook. Please read each item carefully and initial the line provided.

Al firmar a continuación, confirmo que he leído y comprendido la Política de Cancelación y Asistencia como se describe arriba y en la Sección 16 del Manual para Padres.

Para garantizar la seguridad de su hijo/a, nuestro personal y todos los miembros del hogar durante las sesiones en casa, Behavioral Connections requiere que se mantengan las siguientes condiciones. Estas expectativas se describen en la Sección 5 del Manual para Padres.

Al firmar a continuación, acepto mantener un entorno hogareño seguro para las sesiones de Behavioral Connections y cumplir con las pautas de servicios en el hogar descritas en la Sección 5 del Manual para Padres.

Behavioral Connections se compromete a proteger la privacidad y dignidad de todos los clientes, familias y personal. La siguiente política aplica a todas las familias matriculadas en los servicios de BC y se describe en su totalidad en la Sección 15 del Manual para Padres. Por favor lea cada elemento e inicialice la línea proporcionada.

Al firmar a continuación, confirmo que he leído y comprendido la Política de Redes Sociales y Fotografía como se describe arriba y en la Sección 15 del Manual para Padres.

La terapia ABA es más efectiva cuando se construye alrededor de las metas, los valores y la definición de éxito de su familia. Sus respuestas aquí serán compartidas directamente con el/la BCBA de su hijo/a y orientarán cómo se desarrollan y priorizan los objetivos de tratamiento. No hay respuestas correctas o incorrectas — por favor sea tan abierto/a y específico/a como se sienta cómodo/a.

Sus respuestas serán revisadas por el/la BCBA asignado/a de su hijo/a antes de la evaluación inicial. Tendrá la oportunidad de revisar y actualizar sus preferencias en cada período de reautorización.

La Edición 2026 del Manual para Padres de Behavioral Connections contiene información importante sobre nuestras políticas, sus derechos y qué esperar de los servicios. Por favor revise el manual completo antes de firmar este reconocimiento.